[뉴스투데이=김태규 기자] 의료개혁특별위원회(의개특위)가 '의료개혁 2차 실행방안'을 발표한 가운데 손해보험사가 수혜를 입을 것으로 전망된다. 과잉 우려가 큰 비급여 항목에 대해 관리급여를 신설하는 방안이 나오면서 비급여 항목으로 인한 보험금 누수가 줄어들 것으로 보이기 때문이다.

24일 보험업계에 따르면 의개특위는 이달 19일 제8차 회의를 통해 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁을 담은 의료개혁 2차 실행방안을 발표했다. 정부는 실손보험으로 인해 가격을 통한 수요 억제 기능이 약화되는 등 현재 실손보험의 구조가 비급여 의료비 과잉팽창의 원인 중 하나라고 지적했다.

의개특위는 추후 비급여 중 꼭 필요한 치료적 비급여는 급여화를 지속 추진하고, 일반 비급여는 모니터링과 정보공개를 통해 데이터를 수집하고 명칭과 코드를 표준화하고, 과잉 우려가 큰 비급여는 관리급여를 신설하고 급여 병행진료 제한 등을 통해 별도 관리한다는 방향을 제시했다. 이는 올해 1월 공청회를 통해 제안됐던 내용이다.

의개특위는 선별급여제도 내 관리급여를 신설해 가격과 진료기준을 설정하고, 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다는 계획이다. 관리급여 대상은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비와 진료 총량과 증가율, 가격편차 등이 크거나 환자안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목을 선별한 뒤 필수성과 대체가능성, 오남용가능성 등을 종합적으로 고려해 선정하고 항목별 가격과 진료기준을 최종 확정한다. 이후 일정기간이 지나면 항목별 평가를 통해 관리급여 지속여부를 결정한다.

5세대 실손보험을 통한 실손보험 상품구조 개선도 추진된다. 보편적 의료보장을 실시하는 건강보험을 보완하는 역할에 충실할 수 있도록 개편한다는 것이다.

우선 중증도에 적합한 의료기관 이용을 유도하는 건강보험 본인부담 제도 취지를 고려해 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다. 의료비 부담이 크고 남용 우려는 적은 입원의 경우 기존 4세대 실손과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다. 외래의 경우 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동해 본인부담 기능이 정상 작동할 수 있도록 개선한다.

또 단일한 비급여 보장 특약만을 제공한 4세대 실손과 달리 비급여에 대해 중증·비중증 특약을 구분해 가입자가 비급여 보장 여부뿐 아니라 비급여 보장범위를 선택할 수 있도록 한다.

관리급여 신설과 5세대 실손이 동시에 적용되면 실손 손해율 개선에 시너지를 낼 수 있을 것으로 보인다. 솔손 손해율은 비급여의 빈도와 심도가 동시에 증가하면서 상승했는데, 관리급여 신설로 심도가 줄어들고 5세대 실손을 통해 빈도가 감소할 것으로 예상되기 때문이다.

특히 손보사에는 관리급여 신설이 가장 긍정적 영향을 미칠 것으로 보인다. 관리급여 신설은 보험사와 직접적 연관이 없는 의료비 체계 이슈이나, 비정상적인 비급여 팽창에 따른 보험금 누수가 실손보험 적자의 주요 원인으로 지목되기 때문이다.

김도하 한화투자증권 연구원은 이달 20일 보고서에서 "도덕적 해이(모럴해저드)로 인해 피해를 입었던 손보업종이 (관리급여 신설에 따른) 수혜를 볼 것"이라며 "관리급여가 정비되고, 의료 시장에 적용된 후에는 보험사에게 분기마다 예실차 감소, 연말의 손실계약부담비용 감소 등 보험손익 개선에 기여할 것"이라고 예상했다.

다만 의료계의 반발은 해결 과제로 남아 있다. 의료계는 지난해 4월부터 의개특위에 참여하지 않고 있다. 

대한의사협회는 의료개혁 2차 실행 방안 발표 이후인 이달 20일 입장문을 통해 "비급여 관리 개혁방안은 과잉 우려가 큰 비급여라는 모호한 표현으로 환자별로 명확한 기준 설정이 어렵고, 환자별 횟수 등 일률적 기준 설정은 환자 진료권 침해 소지가 있다"면서 "병행진료 관련 불필요한 급여 병행의 판단기준이 모호해 일선 의료기관에서 민원발생이 우려된다"고 반발했다.

5세대 실손과 관련해서는 "중증도 분류가 제대로 이뤄지지 않은 상황에서 경증으로 분류된 환자의 본인부담을 증가시키고 접근성을 저해시킬 소지가 있다"면서 "환자의 비용부담을 줄이기 위한 본래의 취지에 역행할 것"이라고 주장했다.

반면 손보업계는 의개특위의 방안이 실손보험의 손해율을 낮추고 보험 가입자 입장에서도 보험료를 낮출 수 있는 방안이라는 입장이다.

손보업계의 한 관계자는 <뉴스투데이>와의 통화에서 "실손보험 적자가 연간 2조원 규모에 달한다"면서 "손해율 악화의 가장 큰 원인으로 지목되는 비급여 항목을 관리할 수 있게 된다면 보험사의 보험손익 개선은 물론 보험료 인하 효과까지도 기대할 수 있다"고 설명했다.

손보업계의 다른 관계자는 "아직 5세대 실손 구성이 확정된 것은 아니어서 환자단체와 의료계의 논의가 지속돼야 한다"면서 "협의가 빠르게 이뤄질 수 있도록 의료계의 참여를 끌어낼 수 있도록 해야 한다"고 강조했다.